ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011  № 3178/5
(у редакції  наказу Міністерства юстиції України
10.04.2015 № 529/5)

Форма 4                                                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Х	
– діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками)	

	
– діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України	

	

І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб –- підприємців	

Ідентифікаційний код юридичної особи	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 
Т	
О	
В	
А	
Р	
И	
С	
Т	
В	
О	
	
З	
	
О	
Б	
М	
Е	
Ж	
Е	
Н	
О	
Ю	
	
В	
І	
Д	
П	
О	
В	
І	
Д	
А	
-	

Л	
Ь	
Н	
І	
С	
Т	
Ю	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи
«	
К	
О	
Н	
К	
О	
Р	
Д	
І	
Я	
»	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити нижче)

Зміна місцезнаходження юридичної особи	

Зміна керівника юридичної особи	

Зміна відомостей про керівника юридичної особи	

Зміна фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори	

Зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори	

Зміна кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) юридичної особи, у тому числі кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) її засновника, якщо засновник – юридична особа	
Х	

Зміна відомостей про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) юридичної особи, у тому числі кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) її засновника, якщо засновник – юридична особа	

Зміна власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа	

Зміна відомостей про власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа	

Зміна видів економічної діяльності видами економічної діяльності з переліку, зазначеного в статуті юридичної особи	

Зміна повного найменування юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна відомостей про органи управління юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна складу засновників, учасників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна відомостей про засновників, учасників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна видів економічної діяльності юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту 	

Зміна додаткової інформації про зв'язок з юридичною особою	

Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

	

Сторінку заповнив _________Бритюк Г.П.______________________________________________________________________________                                                  (прізвище, ініціали)                                                                                                    (підпис)                                (дата)

III. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін*
	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Місцезнаходження юридичної особи:

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення**	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн)	

	

	

	

	
,	

	
*Зазначаються лише відомості, які змінилися.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ___________ Бритюк Г.П.________________________________________________________________                                                  (прізвище, ініціали)                                                                                                                   (підпис)                                        (дата)

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами, – про керівника юридичної особи
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                              Зміна відомостей про керівника	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори**
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                          Зміна відомостей про особу 	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори**
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                         Зміна відомостей про особу 	

	

Відомості про органи управління юридичною особою:

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  мають відмітку в паспорті.
**Якщо таких осіб більше однієї, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 4.

Сторінку заповнив__________ Бритюк Г.П.______________________________________________ __________________________
                                                                  (прізвище, ініціали)                                               (підпис)                                               (дата)

Відомості про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) (крім політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій)*	

Х	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа:	

ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

	
повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)	

	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
Б	
Р	
И	
Т	
Ю	
К	
	
Г	
Е	
Н	
Н	
А	
Д	
І	
Й	
	
П	
Е	
Т	
Р	
О	
В	
И	
Ч	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                             серія 	
Н	
К	
                                  номер 	
1	
1	
1	
1	
1	
1	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	
1	

Країна громадянства 
У	
К	
Р	
А	
Ї	
Н	
А	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	
Х	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
Х	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

Ч	
Е	
Р	
Н	
І	
Г	
І	
В	
С	
Ь	
К	
А	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
Х	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

Ч	
Е	
Р	
Н	
І	
Г	
І	
В	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	
Х	
	
Д	
Е	
С	
Н	
Я	
Н	
С	
Ь	
К	
И	
Й	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою
В	
У	
Л	
И	
Ц	
Я	
	
К	
О	
Р	
О	
Л	
Ь	
О	
В	
А	

	

	

	

	

	

	

Будинок	
7	
0	

	
Корпус	

	
	
Тип приміщення***	
К	
В	
А	
Р	
Т	
И	
Р	
А	
	
1	
9	

Поштовий індекс	
1	
4	
0	
3	
2	

Включено	
Х	
Виключено 	
	
Змінено відомості	

	
*Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів четвертої сторінки реєстраційної картки форми 4.
**Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  _________ Бритюк Г.П.______________________________________________________________________________                                                  
                                                            (прізвище, ініціали)                                              (підпис)                           (дата)

Відомості про власника істотної участі засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа*	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента):	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) власника істотної участі**

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані***:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	
	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Включено	
	
Виключено 	
	
Змінено відомості	

	
*Не заповнюється щодо політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій.
**Якщо фізичних осіб – власників істотної участі більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів п’ятої сторінки реєстраційної картки форми 4.
***Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  __________ Бритюк Г.П.______________________________________________________________________________                                                  
                                                            (прізвище, ініціали)                                              (підпис)                           (дата)

Відомості про склад засновників (учасників) юридичної особи*
	
Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) засновника (учасника)***	

	

	

	

Країна резидентства/громадянства засновника (учасника)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження (місце проживання) засновника (учасника):
Україна	
	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/ Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн) 	

	

	

	

,	

Включено до складу	
	
  Виключено зі складу	
	
Зміна відомостей про засновника (учасника)	

	

*Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів шостої сторінки реєстраційної картки форми 4.
**Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  _________ Бритюк Г.П.______________________________________________________________________________                                                                                                              (прізвище, ініціали)                                              (підпис)                           (дата)

Види економічної діяльності юридичної особи
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
	
Основний вид економічної діяльності	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Назва органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

	
Додаткова інформація про юридичну особу	
Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Сторінку заповнив____________ Бритюк Г.П.___________________________________________________________________________                                                                     (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                              (дата)

IV. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців*	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу**	

	

	

Повне найменування відокремленого підрозділу 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
V. Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, – про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна видів економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ	

	
VI. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи з урахуванням змін***	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи:

Україна	
	
                                                                                                                                               Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, – про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*****:                                                           серія 	

                                      номер 	

	

	

 Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                        Зміна відомостей про керівника	

	
*Якщо відокремлених підрозділів більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів восьмої та дев’ятої сторінок реєстраційної картки форми 4.
**Зазначається тільки для резидентів.
***Зазначаються лише відомості, які змінилися.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
*****Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
Сторінку заповнив_____ Бритюк Г.П._____________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                              (дата)

VII. Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи 
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД	
Основний вид економічної діяльності	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Додаткова інформація про зв'язок з відокремленим підрозділом юридичної особи 	
Телефон 1                                                                                                                              Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

VIII. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб –- підприємців (необхідне відмітити)

Видати заявнику 	
	
                                                         Відправити поштою за місцезнаходженням юридичної особи	

	

ІX. Спосіб повідомлення про результати розгляду державним реєстратором поданих документів (потрібне відмітити)	

                                                                                    Телефон
	
– смс-повідомлення	
+	
3	
8	

	

	

	

	
	
Адреса електронної пошти	

– електронна пошта	

	

	

	

	

	

	

Сторінку заповнив    _____ Бритюк Г.П._______________________________________________________
                                                                        (прізвище, ініціали)                                 (підпис)                                        (дата)

Х. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор          __________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (підпис)                                                               (дата)

ХI. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців отримав:

____________________________________________________________________________________________________
                                                             (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                                        (дата)

Виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців направлено поштою (заповнюється державним реєстратором)

                                                                                                                     ____________________________________________
                                                                                                                                                                              (дата)

Державний реєстратор       ___________________________________________________________________________________
                                                                                                        (підпис)                                                           (дата)